Заявление о врачебной помощи и переводе в ЛПУ

• Образец заявления о врачебной помощи и переводе в ЛПУ.

 

Начальнику ФГУ ИК _______________ (номер колонии)

 Начальнику (ФИО Начальника, звание)

 от осужденной (осужденного)________________________ (ФИО полностью),

  ___________ (число месяц, год рождения)

   

   

Заявление

О проведении обследования перед направлением на

медико-социальную экспертизу

  В Настоящий момент, у меня проблемы со здоровьем, выражающиеся в следующем, 2010 году  у меня была открытая травма: ______________________________ (полное подробное описание из данных медицинской карты), в связи с чем, мне требуется медицинская помощь. На основании изложенного.

 

Прошу:

 

1. Принять меры к моему обследованию и оказанию мне медицинской помощи, с дальнейшим моим переводом в соответствующее ЛП.

 

    Иванова И.И.

 

    Образец заявления скачать здесь: ↓